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    仙辦發〔2019〕5號市委辦公室市政府辦公室關于進一步做好農村貧困人口基本醫療保障工作的通知

    日期:2019-08-01 字號:

    各鎮(場、園、區)黨委,市屬街道黨工委,各鎮人民政府,市屬街道辦事處(場、園、區),市人武部黨委,市委各部委,市級國家機關各委辦局,各人民團體:

    為認真貫徹落實《省委辦公廳、省政府辦公廳印發〈關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若干措施〉的通知》(鄂辦發〔2019〕18號)精神,切實提高農村貧困人口基本醫療保障質效,經市委、市政府同意,現就進一步做好農村貧困人口基本醫療保障工作有關情況通知如下:

    一、保障內容

    (一)保障對象。全市建檔立卡的精準扶貧貧困人口(以下簡稱貧困人口),動態調整新增貧困人口按其身份認定時間落實醫療保障待遇。

    (二)保障范圍。湖北省基本醫療保險“三個目錄”(基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施標準)范圍內費用。

    二、工作目標

    實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助、兜底保障“四位一體”工作機制,確保貧困人口基本醫療保險參保率達到100%;貧困人口市內住院政策范圍內醫療費用報銷比例達到90%左右,大病、特殊慢性病市內門診政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%左右,其年度市內定點醫療機構個人負擔政策范圍內醫療費用(不含住院起付線)控制在5000元以內。貧困人口按照規定辦理轉診手續到市外指定醫療機構就醫的,政策范圍內醫療費用參照市內住院政策執行。

    三、保障措施

    (一)全面落實保障資金

    1.落實貧困人口參保資金。由市扶貧辦核定下年度貧困人口人數,市財政局按現行政策對貧困人口參加基本醫療保險進行全額資助。(責任單位:市財政局、市扶貧辦)

    2.籌措兜底保障資金。市政府每年統籌資金用于兜底保障貧困人口醫療待遇水平。(責任單位:市財政局)

    (二)全面落實保障待遇

    1.調整基本醫療保險住院費用報銷水平。貧困人口在市內定點醫療機構以及經批準轉診到市外定點醫療機構住院的,提高其基本醫療保險(不含大病保險)政策范圍內報銷比例,確保一級醫療機構不低于90%,二級醫療機構不低于80%,三級醫療機構不低于70%。(責任單位:市醫療保障局)

    2.調整大病、特殊慢性病貧困人口門診待遇。貧困人口符合37種特殊慢性病門診重癥標準的,其市內門診醫療費用政策范圍內報銷比例達到80%。貧困人口患兒童白血病(兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病),兒童先天性心臟病(兒童房間隔缺損、兒童室間隔缺損),終末期腎病(透析)以及血友病、癌癥(放化療)等大病市內門診醫療費用按現行基本醫保政策報銷后,政策范圍內報銷比例不足80%部分由兜底保障資金予以補充。(責任單位:市醫療保障局)

    3.調整大病保險報銷待遇。貧困人口大病保險起付標準為5000元。一個保險年度內,符合大病保險保障政策范圍內的個人負擔累計醫療費用,起付標準至3萬元(含)部分報銷65%,3萬元至10萬元(含)部分報銷70%,10萬元以上部分報銷80%,且不設最高支付限額。(責任單位:市醫療保障局、中國人民財產保險股份有限公司仙桃支公司、中國人壽保險股份有限公司仙桃市支公司)

    4.切實發揮醫療救助作用。貧困人口中的低保對象在醫保報銷、大病保險報銷之后剩余政策范圍內醫療費用,采取階梯救助方式進行報銷:12000元(含)以內部分按70%給予基本醫療救助,12000元至36000元(含)部分按75%給予重特大疾病救助,36000元以上部分按80%給予重特大疾病救助,全年累計救助30000元封頂。(責任單位:市醫療保障局)

    5.建立兜底保障機制。按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助在先,兜底保障在后的原則,對貧困人口在定點醫療機構就醫所產生的醫療費用,經上述政策報銷后不能達到規定待遇水平的,由兜底保障資金補齊待遇。(責任單位:市醫療保障局)

    6.落實其他就醫待遇。一是參加職工醫療保險的貧困人口,按規定享受職工醫療保險待遇后,未達到貧困人口待遇水平的,由兜底保障資金補齊待遇。二是貧困人口意外傷(第三方責任除外)和住院分娩,市內就醫經基本醫療保險、大病保險和醫療救助按現行基本醫療保險政策報銷后,未達到貧困人口待遇水平的,由兜底保障資金補齊待遇。(責任單位:市醫療保障局、中國人民財產保險股份有限公司仙桃支公司、中國人壽保險股份有限公司仙桃市支公司)

    (三)全面建立保障體系

    1.明確定點醫藥機構。貧困人口就醫定點醫藥機構包括:全市所有基本醫療保險定點醫療機構、門診慢性病定點零售藥店,湖北省人民醫院、武漢大學中南醫院、湖北省腫瘤醫院、湖北省第三人民醫院、武漢市中心醫院、武漢市婦女兒童醫療保健中心、荊州市胸科醫院。(責任單位:市醫療保障局)

    2.嚴格控制目錄外費用占比。各定點醫療機構必須嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”,規范醫療服務行為。因病情需要,確需使用目錄外藥品和診療項目的,必須嚴格控制目錄外費用占比,市內一級醫療機構不超過3%,市內二級、三級醫療機構不超過8%,市外三級醫療機構不超過10%,超出規定比例的醫療費用,由醫療機構承擔。(責任單位:市衛健委、市醫療保障局)

    3.優化住院起付標準。農村貧困人口除農村低保對象、特困供養人員、孤兒等特殊群體外,市內一級、市內二級、市內三級、市外三級定點醫療機構起付線標準分別為100元、200元、300元、800元,嚴禁醫療機構自行為患者取消住院起付標準,住院起付標準不納入兜底保障范圍。(責任單位:市醫療保障局)

    4.嚴格執行分級診療制度。嚴格遵循市內基層首診、逐級轉診的原則,控制市外轉診率,力爭貧困人口市內就診率達到90%以上。貧困人口未按要求到市第一人民醫院辦理轉診手續、不在指定醫療機構就醫的,不享受貧困人口醫療救助及兜底保障報銷。(責任單位:市衛健委、市醫療保障局、市第一人民醫院)

    5.規范醫療機構藥品管理。一是保障藥品供應。做好貧困人口大病、特殊慢性病救治藥品的供應保障工作,提高基層醫療機構大病、特殊慢性病診治能力。二是降低藥品費用。通過藥品集中采購、網上采購和零差價銷售等手段,降低藥品費用,減輕基金壓力和患者負擔。三是規范患者用藥。加強對大病、特殊慢性病患者信息精細化管理,設置預警機制,防止一證多用、冒名頂替等騙取兜底保障資金行為發生。(責任單位:市衛健委、市醫療保障局)

    (四)嚴格醫療過程管控

    1.強化醫療服務行為監管。深化醫藥衛生體制改革,加強醫療服務行為制度建設,有效規范醫療機構服務行為,嚴格出入院指征、嚴格控制醫療費用不合理增長、嚴格控制目錄外檢查治療;加強日常巡查和現場檢查,著重對醫療機構放寬入院指征、掛床住院、大處方、大檢查等違規行為進行查處。(責任單位:市衛健委、市醫療保障局)

    2.加強醫療基金管理。按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”的原則,加強基金預算管理。全面改革支付方式,完善總額控制辦法,實行按病種付費、“整體打包”付費等多種支付方式。開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理活動,建立長效機制。充分利用醫保智能監控系統,對醫療機構服務行為進行智能化、全過程監管,變事后監管為事前提醒、事中監控。(責任單位:市衛健委、市醫療保障局)

    3.加強貧困人口就醫引導。建立貧困人口主觀過度醫療剛性約束機制,對不合理就醫、不合理住院、惡意欠費、惡意告狀等行為進行有效勸導和約束,防止“小病大治”、過度追求優質醫療資源等行為;加大政策宣傳力度,引導貧困人口正確理解實現基本醫療有保障的具體政策,引導貧困人口合理就醫。(責任單位:市衛健委、市醫療保障局)

    4.加快醫療共同體建設。加強市鎮村三級醫療衛生機構標準化建設,強化基層衛生人才隊伍培養,促進優質醫療資源下沉,提升基層醫療衛生服務能力;堅持醫防結合,做實做細貧困人口家庭醫生簽約服務,實施健康促進行動,讓群眾少生病。(責任單位:市衛健委)

    5.建立醫療誠信體系。對貧困人口、醫師、醫療機構實行醫療信用“黑名單”管理。對惡意逃費、欠費、賴賬的貧困人口,由醫療機構申請,市醫療保障局審核確認后,納入“黑名單”管理,暫停其本人及家庭成員享受醫保政策資格,直至繳清欠費;對違反相關醫保規定,為貧困人口開具虛假處方、虛假病歷或誘導貧困人口過度治療的醫師,列入“黑名單醫師”管理,其出具的醫療文書1年內不予認可。對主動要求本院醫師違反醫保規定,變相套取醫保資金的醫療機構,列入“黑名單醫療機構”管理,取消其基本醫療保險定點醫療機構資格且不再接受其定點資格申請。(責任單位:市衛健委、市醫療保障局、市扶貧辦)

    6.凝聚部門監管合力。各相關職能部門要積極履職,通力協作,共同做好健康扶貧相關工作。市衛生健康部門要進一步加強對醫療服務行為的監管,將貧困人口住院率、醫療費用增長率等指標納入對醫療機構的考核范圍;市醫療保障部門要進一步加強醫保基金管理,開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理活動,確保醫保基金使用安全;大病保險承辦機構要配合做好健康扶貧相關政策的落實;市財政部門要進一步加大財政資金投入力度,加強資金使用監管;市扶貧部門要進一步加強農村貧困人口動態管理,做到應納盡納,確保貧困人口及時享受健康扶貧政策。(責任單位:市財政局、市衛健委、市醫療保障局、市扶貧辦、中國人民財產保險股份有限公司仙桃支公司、中國人壽保險股份有限公司仙桃市支公司)

    (五)全面提升服務質量

    1.提高人員識別精準性。市扶貧辦要加強貧困人口動態管理,精準鎖定貧困人口,完善貧困人口信息資料,加強與醫保信息系統、居民健康檔案管理系統、民政社會救助信息系統的銜接,及時將農村貧困人口信息告知稅務部門和醫保經辦機構。市醫療保障局要及時完善貧困人口(含動態調整人員)參保登記標識。(責任單位:市醫療保障局、市扶貧辦)

    2.落實“先診療后付費”政策。貧困人口在市內定點醫療機構住院的,憑身份證或社會保障卡辦理入院手續,并簽訂“先診療后付費”協議書。貧困人口在辦理住院和住院治療期間無需繳納住院押金,出院時只需支付個人部分醫療費用。(責任單位:市衛健委)

    3.積極推進“一站式、一票制”即時結算。市民政局、市衛健委、市醫療保障局要采取“一個窗口、一個系統、一張單據”模式,加快實現醫療保障系統、數據互聯互通,在市內定點醫療機構建成“一站式、一票制”信息交換和即時結算平臺。(責任單位:市醫療保障局、市衛健委、市民政局)

    各地各有關部門要抓緊時間調整相關結算系統,自2019年8月1日起,嚴格按本通知規定執行。

      

      

      中共仙桃市委辦公室  仙桃市人民政府辦公室

    2019年7月31日

    【解讀】【圖解】

     
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